BULLETIN D’INSCRIPTION imprimer, remplir, envoyer
Evénement : _________________________________________
(formation, trekking, séminaire, cours)
Lieu : _______________________________________________
Date : _______________________________________________
Nom : _______________________________________________
Prénom : _____________________________________________
Rue : ________________________________________________
NPA / Lieu : ___________________________________________
Téléphone : ______________________ fax : _________________
Portable : _____________________________________________
Date de naissance : _____________________________________
Email-adresse: __________________________________________
Date et lieu : ___________________________________________
Signature : _____________________________________________
J’ai pris connaissance des conditions d’inscription et je suis responsable de ma participation.
Vous recevrez une confirmation après réception de l’inscription.
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Gitta Mallek, rue du Chasselas 34B, CH - 2034 Peseux