BULLETIN D’INSCRIPTION / EINSCHREIBUNG imprimer, remplir, envoyer/drucken, ausfüllen, schicken
Evénement / Anlass : _________________________________________
(formation, trekking, séminaire, cours / Seminar, Trekking)
Lieu / Ort: __________________________________________________
Date / Datum : _______________________________________________
Nom / Name : _________________________________________________
Prénom / Vorname: ____________________________________________
Rue / Strasse : ________________________________________________
NPA, Lieu / PLZ, Ort : ___________________________________________
Tél / Tel : ____________________________ fax : _____________________
Portable / Handy : _______________________________________________
Date de naissance / Geburtsdatum: _________________________________
Email-adresse/-Adresse: __________________________________________
Date et lieu / Ort und Datum : _______________________________________
Signature / Unterschrift : ___________________________________________
J’ai pris connaissance des conditions d’inscription et je suis responsable de ma participation. Vous recevrez une confirmation après réception de l’inscription.
Ich habe von
den Einschreibekonditionen Kenntnis genommen und ich bin für meine Teilnahme
verantwortlich.
Sie erhalten eine Bestätigung nach Erhalt der Einschreibung.
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Gitta Mallek, rue du Chasselas 34B, CH - 2034 Peseux