BULLETIN D’INSCRIPTION                               imprimer, remplir, envoyer

 Evénement :  _________________________________________

(formation, trekking, séminaire, cours)

 Lieu : _______________________________________________

 Date : _______________________________________________

 

Nom : _______________________________________________

 Prénom : _____________________________________________

 Rue : ________________________________________________

 NPA / Lieu : ___________________________________________

 Téléphone : ______________________ fax : _________________

 Portable : _____________________________________________

 Date de naissance : _____________________________________

Email-adresse: __________________________________________

  

Date et lieu : ___________________________________________

  

Signature : _____________________________________________

 J’ai pris connaissance des conditions d’inscription et je suis responsable de ma participation.

 Vous recevrez une confirmation après réception de l’inscription.

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 Gitta Mallek, rue du Chasselas 34B, CH - 2034 Peseux